Loi sur les animaux destinés à la recherche

Demande d'enregistrement d'un service de recherche en vertu de la loi sur les animaux destinés à la recherche

Nouvelle demande

Les renseignements suivants sont requis pour enregistrer un ou plusieurs services de recherche en vertu de la Loi sur les animaux destinés à la recherche. Veuillez remplir le formulaire suivant :

Nom de l'organisme : ______________________________________________

Nom de l'exploitant : ______________________________________________

Titre du poste : ___________________________________________________

Téléphone : ______________________________________________________

Télécopieur : _____________________________________________________

Courriel : ________________________________________________________

Adresse : ________________________________________________________

Ville : ___________________________________________________________

Code postal : _____________________________________________________

Personne-ressource (si différent) : ____________________________________

Titre du poste : ___________________________________________________

Téléphone : ______________________________________________________

Télécopieur : _____________________________________________________

Courriel : ________________________________________________________

Liste des services de recherche

Nom du service de recherche : _______________________________________

Adresse : ________________________________________________________

Ville : ___________________________________________________________

Code postal : _____________________________________________________

Nom de/des bâtiment(s) (le cas échéant) : _____________________________

Personne-ressource sur place : ______________________________________

Titre du poste : ___________________________________________________

Téléphone : ______________________________________________________

Télécopieur : _____________________________________________________

Courriel : ________________________________________________________

____ Une liste de services additionnels est fournie sur des feuilles séparées et jointe à la demande.

Comité des soins aux animaux (CSA)

Joignez une liste des membres actuels du comité des soins aux animaux et précisez le rôle de chaque membre (p. ex. : Dr X, vétérinaire; Dr Y, scientifique; M. Z, représentant de la collectivité).

Allez-vous acheter, rénover ou construire de nouveaux services de recherche en 2017?

____ Oui Veuillez aviser le Ministère en informant le vétérinaire-inspecteur en chef des locaux que vous prévoyez utiliser, construire ou rénover, et envoyez les plans et spécifications pour approbation avant de commencer le projet.

____ Non

Je, soussigné, atteste que les renseignements donnés ci-dessus sont, au meilleur de ma connaissance, vrais et exacts. Je m'engage à aviser le directeur de la santé et du bien-être des animaux de tout changement à ces renseignements, au plus tard dix jours après ces changements.

Daté ce ______ jour de _____________ 20___

Nom (en caractères d'imprimerie) : __________________________________

Signature : ______________________________________________________

Titre du poste : __________________________________________________

Langue préférée:

____ Anglais

____ Français

Liste de services de recherche additionnels

Veuillez remplir la feuille ci-dessous pour enregistrer des services de recherche additionnels en vertu de la Loi sur les animaux destinés à la recherche.