Programme Connexions rurales pour un accès à large bande

Programme Connexions rurales
pour un accès à large bande
Demande de financement

Formulaire de renseignements généraux

Pour remplir la demande de financement, prière de se reporter au document intitulé Programme Connexions rurales pour un accès à large bande - Directives et instructions concernant la demande de financement.

Note - Les zones de texte s'agrandissent automatiquement à mesure qu'on y tape du texte.

En plus du Formulaire de renseignements généraux, il faut remplir les annexes suivantes:

• Annexe 1 - Dossier de décision
• Annexe 2 - Analyse des lacunes
• Annexe 3 - Plan technique
• Annexe 4 - Sommaire des coûts
• Annexe 5 - Plan de sensibilisation
  

1. Nom de la municipalité principale: ____________________________________________

2. Coordonnées du représentant ou des représentants de la municipalité principale: ___________________________

3. Municipalités collaboratrices: ___________________________________

4. Titre du projet proposé: ______________________________

5. Montant demandé au titre de Connexions Rurales (maximum de un million de dollars) : _____________

6. Sommaire de la proposition: ______________________

7. Totales des coûts du projet:
   

   Totales des coûts du projet Ce tableau devrait être rempli après l'annexe 4 (Sommaire des coûts)	Dépenses admissibles ($)
   Honoraires d'experts-conseils
   Conception et études techniques
   Infrastructure (existante et nouvelle) - Structures verticales, matériel, logiciel(s) de gestion de réseau
   Gestion de projet (maximum de 10 % des dépenses admissibles)
   Sensibilisation et accès du public et du secteur public (Les municipalités sont tenues d'affecter 5 % des dépenses admissibles à ces activités.)
   Dépenses diverses - Cautionnement; achat et pose d'une plaque ou de plaques
   Autres dépenses
   Total des dépenses admissibles estimatives (A)

8. Sources de financement et partenaires:
   Inscrire les montants des contributions prévues (financières et en nature). Celles-ci doivent correspondre au total des dépenses admissibles estimatives (A) inscrit au bas du tableau ci-dessous.
   

9. Sources de financement proposées	Contribution financière	Valeur estimative des contributions en nature	Total prévu des contributions
   Municipalité principale	$	$	$
   Partenaires Fournisseur(s) de services internet	$	$	$
   Autres sources de financement privé	$	$	$
   Totaux partiels	$	$	$
   Fonds demandés du programme Connexions rurales (un tiers du total des coûts admissibles, jusqu'à concurrence de un million de dollars)			+$
   Total des coûts du projet admissibles (B) - Doit correspondre au montant inscrit en (A) au bas du tableau ci-dessus			$

10. Financement antérieur de projets de service à large bande: _____________________

Confidentialité, consentement et certification

Confidentialité
Les demandes et la documentation d'appui envoyées au ministère de l'Agriculture, de l'Alimentation et des Affaires rurales (MAAARO) sont assujetties à la Loi sur l'accès à l'information et la protection de la vie privée de l'Ontario. Le demandeur qui fournit de l'information à titre confidentiel doit inscrire clairement la mention " CONFIDENTIEL " sur le ou les documents en question. Les demandes d'information sur la confidentialité doivent être transmises au MAAARO.

Consentement
Les partenaires ou les demandeurs dont la demande est acceptée consentent à ce que leur nom, les montants qui leur sont consentis et un court résumé de leur projet soient diffusés au public.

Certification
Je certifie par la présente à la Province de l'Ontario que la demande de financement et la documentation à l'appui sont exactes et complètes à tous égards.

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Signature du représentant autorisé ou de la représentante autorisée de la municipalité principale :

Nom (en lettres moulées) : ________________________________

Titre: ________________________________

Signature: ________________________________

Date: __________________

Annexe 1 - Dossier de décision

1.1 Justification: _________________________
1.2 Échéancier prévu
Basé sur l'exercice financier du gouvernement provincial :

1er trimestre : avril-juin
2e trimestre : juillet-septembre
3e trimestre : octobre-décembre
4e trimestre : janvier-mars

Étape	08	08	08	08	09	09	09	09	10	10	10	10	11	11	11	11
	Q1	Q2	Q3	Q4	Q1	Q2	Q3	Q4	Q1	Q2	Q3	Q4	Q1	Q2	Q3	Q4
Présentation du dossier de décision, des plans techniques et de la demande de propositions
Ingénierie/conception
Mise en route du projet
Construction
Activités de sensibilisation
Achèvement du projet
Présentation du rapport final

Annexe 2 -analyse des lacunes

Joindre une copie de la feuille de calcul Excel remplie à chacune des trois copies de la demande de financement. Si la demande est présentée par voie électronique, joindre le fichier Excel (non pas PDF) à la version électronique de la demande.

2.2 Données démographiques sommaires relatives au projet

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Annexe 3 -Plan technique

3.1 Description du réseau proposé

_________________________________

_________________________________

_________________________________

3.2 Configuration du réseau

_________________________________

_________________________________

_________________________________

3.3 Caractéristiques du réseau

_________________________________

_________________________________

_________________________________

3.4 Renseignements sur le matériel

_________________________________

_________________________________

_________________________________

3.5 Calendrier de construction
Un exemple de tableau est fourni ci-dessous pour montrer certaines des activités à prendre en compte.

3.6 Facteurs de risque
Indiquer les risques associés à la phase de construction et aux aspects techniques du projet, ainsi que les mesures d'atténuation prévues.

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Annexe 4 - Sommaire des coûts

Utiliser la feuille de calcul Excel fournie pour indiquer les coûts du projet proposé. Les cellules de couleur rouge représentent des coûts non admissibles; leur contenu ne peut pas être modifié.

Marche à suivre pour la présentation de la demande
Une copie imprimée de la feuille de calcul doit accompagner la demande de financement. Il faut également y joindre une copie électronique dans le format Excel original (non pas dans le format PDF).

Annexe 5 - Plan de sensibilisation et d'accès du public et du secteur public

5.1 Plan de sensibilisation des PME

_________________________________

_________________________________

_________________________________

5.2 Plan de sensibilisation des PME - résultats attendus, échéances et budget

5.3 Plan de sensibilisation du public et du secteur public

_________________________________

_________________________________

_________________________________

5.4 Plan de sensibilisation du public et du secteur public - résultats attendus, échéances et budget

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5.5 Entités du secteur public

_________________________________

_________________________________

_________________________________

5.6 Stratégie relative aux points d'accès public

_________________________________

_________________________________

_________________________________

5.7 Accès du secteur public - résultats attendus, échéances et budget

NOTA: Certains des documents offerts ici sont en format PDF. Pour visionner ces documents, vous devrez installer le logiciel GRATUIT Acrobat Reader sur votre ordinateur. Vous pouvez télécharger ce logiciel en visitant l'adresse suivante : http://www.adobe.com/prodindex/acrobat/readstep.htm.

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