Nota : Les signatures originales sont requises. Veuillez taper à la machine ou écrire clairement à l'encre et en lettres moulées. Veuillez remettre le formulaire rempli par la poste ou en personne. Ne pas envoyer par télécopieur. Les signatures et les coordonnées sont à la page 2.

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____ Demande de nouveau permis

____ Demande de renouvellement de permis

Numéro de permis actuel (s'il y a lieu) : ___________________________________

Partie 1 – Renseignements sur l'auteur de la demande

Nom de l'auteur de la demande : _________________________________________

Adresse postale
(y compris adresse 911, n^o de la route rurale) : _____________________________

_____________________________________________________________________

Ville : _______________________________________________________________

Province : ____________________________________________________________

Code postal : _________________________________________________________

Région,comté :________________________________________________________

Tél. : _______________________________________________________________

Télécopieur : _________________________________________________________

Courriel : ____________________________________________________________

Nom du formateur (Remplir la page 2 de la demande) :

____________________________________________________________________

Partie 2 – Modalités d'obtention du permis

____ Cours de technicien en épandage d'éléments nutritifs ou _____ Cours conduisant à l'obtention du permis d'épandage commercial de matières prescrites

Lieu : _______________________________________________________________

Date : _______________________________________________________________

Cours

Examen : ____________________________________________________________

Date de l'examen : ____________________________________________________

Lieu de l'examen : _____________________________________________________

Note obtenue : ________________________________________________________

Renseignements supplémentaires

Les renseignements personnels sont recueillis en vertu de la Loi de 2002 sur la gestion des éléments nutritifs, art. 32. Le ministère les utilisera a) pour satisfaire aux exigences de la Loi de 2002 sur la gestion des éléments nutritifs en matière d'accréditation et de délivrance de permis, y compris celles portant sur les communications futures, l'approbation des plans, la surveillance et la conformité; b) pour constituer une base de données. Pour de plus amples renseignements, prière de communiquer avec le Centre d'information agricole, ministère de l'Agriculture, de l'Alimentation et des Affaires rurales, 1 866 242-4460 ou nman.omafra@ontario.ca. Nota : À l'avenir, le registre d'accréditation et d'inscription pourrait être géré par un fournisseur de services de l'extérieur.

Partie 3 – Signature

Déclaration

J'atteste par les présentes que tous les renseignements contenus dans le présent formulaire sont exacts et que j'ai suivi la formation et passé avec succès les examens exigés pour l'obtention du Permis d'épandage commercial de matières prescrites.

Nom du demandeur : __________________________________________________

Date : _______________________________________________________________

Partie 4 – Renseignements sur le formateur (cette section doit être remplie par le formateur)

Nom : _______________________________________________________________

Titre : _______________________________________________________________

Entreprise : __________________________________________________________

Date(s) de la (des) séance(s) de formation : _______________________________

1. Veuillez décrire vos qualifications de formateur (cochez toutes les cases pertinentes) (*obligatoire) :
   
   ___ * Je suis titulaire d'un permis d'épandage commercial de matières prescrites. N^o du permis : ______________
   
   ___ Gestion quotidienne des opérations;
   
   ___ Connaissance approfondie de l'équipement utilisé pour l'épandage;
   
   ___ Connnaissance de l'équipement utilisé pour l'épandage;
   
   ___ Autres. Veuillez préciser :
   
   

   _______________________________________________________________

   _______________________________________________________________

   _______________________________________________________________

   _______________________________________________________________
   

2. Lorsque j'ai formé l'auteur de la demande, j'ai suivi les directives du ministère de l'Agriculture, de l'Alimentation et des Affaires rurales de l'Ontario en matière de formation. Ainsi :
   
   ___ (Nom de l'auteur de la demande) ___________________________ a suivi tout le cours sous ma supervision.
   
   ___ La date et le lieu du cours ont été communiqués en téléphonant au Campus Ridgetown de l'Université de Guelph au 1 855 648-1444.
   
   L'auteur de la demande a reçu sa propre copie du matériel de formation.  Veuillez préciser la version;
   
   ____ Matériel de formation utilisé _________________________________
   
   ____ Documentation sur la réglementation utilisée ______________________
   
   ___ L'auteur de la demande a visionné tous les chapitres du vidéo-DVD sur les techniciens en épandage d'éléments nutritifs avec moi;
   
   ___ J'ai aidé l'auteur de la demande à revoir et à remplir le cahier de travail. Pour chaque chapitre, nous avons passé en revue les points suivants et en avons discuté jusqu'à ce que le technicien comprenne bien et maîtrise le sujet :
   
   ____ Tous les sujets compris dans le chapitre
   
   ____ Tous les exercices
   
   ____ Toutes les questions de la section « discutez avec votre formateur »
   
   ____ Toutes les questions de révision du module
   
   ____ L'auteur de la demande a rempli le questionnaire et nous avons passé en revue ses réponses pour nous assurer qu'il avait compris les concepts visés par les questions

Partie 5 – Signature de l'employeur/du formateur

Déclaration

J'atteste par les présentes que tous les renseignements contenus dans le présent formulaire sont exacts et que l'auteur de la demande a suivi la formation et passé avec succès les examens exigés par le MAAARO pour l'obtention du Permis de technicien en épandage d'éléments nutritifs.

Signature de l'employeur/du formateur : ___________________________________

Date : _______________________________________________________________

Les demandes doivent être envoyées à l'adresse suivante :

Direction de la gestion environnementale

Ministère de l'Agriculture, de l'Alimentation et des Affaires rurales

Unité de la formation, de l'éducation et des communications
3^e étage SO
1 Stone Road West
Guelph (Ontario) N1G 4Y2
Tél. : 1 866 242-4460