Ministère de l'Agriculture, de l'Alimentation et des Affaires rurales

Demande de Permis d'exploitant d'animalerie en vertu de la Loi sur les animaux destinés à la recherche

Nouvelle demande

Les renseignements suivants sont requis pour faire une demande de permis d'exploitant d'animalerie en vertu de la Loi sur les animaux destinés à la recherche pour l'exercice allant du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2017 :

Nom de l'organisme:

Nom de l'exploitant:

Titre du poste:

Téléphone:				Télécopieur:	Courriel:
Adresse:				Ville:	Code postal:
Personne-ressource (si différent):				Titre du poste:
Téléphone:				Télécopieur:	Courriel:
Nom de l'animalerie :				Adresse:	Ville:
Code postal:				Personne-ressource (si différent):	Titre du poste:
Téléphone:				Télécopieur:	Courriel:

Propriétaire du local, si différent du demandeur:

Types ou espèces d'animaux qui sont élevés dans le local:

Exploitant(s) des services de recherche avec lesquels le demandeur a un contrat :

Je, soussigné, atteste que les renseignements donnés ci-dessus sont, au meilleur de ma connaissance, vrais et exacts. Je m'engage à aviser le directeur de la santé et du bien-être des animaux de tout changement à ces renseignements, au plus tard dix jours après ces changements.

Daté ce ______ jour de _____________ 20___

Nom (en caractères d'imprimerie) :

Signature :

Titre du poste :

Langue préférée :

Anglais

Français

Veuillez remplir, signer et retourner ce formulaire avec les frais demandés : 100 $ pour le permis.

Faites vos chèques à l'ordre du MINISTRE DES FINANCES. Des frais administratifs de 35 $ seront chargés pour les chèques sans provision.

Envoyez la demande remplie à :
Enregistrement des services pour animaux destinés à la recherche
Direction de la santé et du bien-être des animaux
Ministère de l'Agriculture et de l'Alimentation et Ministère des Affaires rurales
1 Stone Road West, 5e étage N.-O.
Guelph ON N1G 4Y2