Programme d'application de la Loi sur les appareils agricoles - Formulaire de grief

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(Veuillez écrire en caractères d’imprimerie ou à la machine)

Date : __________________________________________________________

Nom : __________________________________________________________

Adresse : _______________________________________________________

_______________________________________________________________

Ville, province : __________________________________________________

Code postal : ____________________________________________________

Comté : ________________________________________________________

Téléphone : _____________________________________________________

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Je demande l’aide de la Programme d'application de la Loi sur les appareils agricoles en raison du problème suivant :

Type de matériel : ________________________________________________

Marque : _______________________________________________________

Modèle : _______________________________________________________

Année : ________________________________________________________

Date d’achat Neuf Usagé : _________________________________________

L’appareil est-il sous garantie? Oui ou Non

Usage total de l’appareil -

Heures : _______________________________________________________

Superficie : _____________________________________________________

Acheté de/réparé par : ____________________________________________

N^o d’homologation : ______________________________________________

Adresse : _______________________________________________________

_______________________________________________________________

Ville, province : __________________________________________________

Code postal : ____________________________________________________

Comté : ________________________________________________________

Téléphone : _____________________________________________________

Valeur approximative de l’appareil ($) : ________________________________

Valeur approximative du montant du grief ($) : __________________________

Nature du problème (Commentaires supplémentaires au verso) :

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

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Signature : ______________________________________________________

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Faites parvenir la demande à :

Finbar Desir (télécopieur : 519 826 6611)
Programme d'application de la Loi sur les appareils agricoles
Ministère de l'Agriculture, de l'alimentation et des Affaires rurales
1 Stone Road West, 3SE
Guelph Ontario N1G 4Y2

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Réservé à l'usage du ministère

Réservé au dép. Grief n^o : _________________________________________

Type de grief : ___________________________________________________

Statut : ________________________________________________________